Cómo es la cobertura de salud adicional: la nueva opción que ahora están planeando las prepagas y las obras sociales

De los 4 millones de empleados y monotributistas que tenían cobertura de salud a través de la obra social y prepaga, cerca de 1 millón podría enfrentar una difícil decisión: enviar sus aportes directamente a la prepaga (opción que el Gobierno activó automáticamente hace poco) o gestionar para permanecer en su obra social original. Aquí hay algunos puntos importantes que matizan esta aparente situación complicada, y una tendencia que para algunos empezará a destacar: la cobertura de salud complementaria.

A pesar de que la resolución 1/2025 tenía la intención de eliminar el papel de intermediación de muchas obras sociales desde finales de los 90, con el fin de simplificar la compleja red de salud en Argentina, se está produciendo un reordenamiento en el sector que complica bastante ese objetivo de simplicidad.

Porque, aunque los "agentes del seguro de salud" (las obras sociales y prepagas) ya no podrán gestionar los aportes de sus afiliados de manera indirecta, pueden seguir haciendo acuerdos y firmando convenios.

Pueden, de hecho, ofrecerse servicios mutuamente “como ocurrió siempre”, dijo una fuente anónima del sector. Y no solo pueden, sino que ya comenzó a pasar. Un destacado representante de la medicina privada local lo describió de manera directa. Explicó que, si aumentaran estos acuerdos, “se estaría burlando el espíritu de la norma (del Gobierno), pero como está la normativa hoy, no es ilegal”.

En resumen, aunque la eliminación de intermediaciones de aportes es importante para el Gobierno, la resolución 1/2025 podría no ser muy notable para muchos afiliados. Esto puede ser porque decidan quedarse en su obra social, pero es probable que aún puedan usar los servicios de la prepaga, y viceversa.

Lo más reciente es para quienes decidieron contribuir directamente a la prepaga. Sin embargo, tal vez no puedan evitar un hecho que ya experimentaban con la triangulación: que para ciertos trámites (como los tratamientos caros) sean enviados desde el área de "autorizaciones" directamente a la ventanilla de la obra social.

Para entender el contexto de todo esto, hay que mirar hacia unas décadas atrás. Al final de esta historia, se entenderá mejor la siguiente pregunta: si permitir que los aportes vayan directamente a las prepagas fue una estrategia para restarle importancia a las obras sociales (un tipo de caballo de Troya para sacar a los sindicatos del panorama político, según algunos analistas), ¿por qué las principales organizaciones gremiales no se opusieron a la resolución 1/2025?

De Menem a Milei: ¡brindemos por los acuerdos!
En 1993, se eliminaron las regulaciones de las obras sociales y en 1998 se permitió transferir aportes. Fue con el conocido decreto que Carlos Saúl Menem creó el derecho a cambiar de obra social y la opción de enviar esos aportes a una empresa privada de salud. La obra social se quedaba con una parte del aporte, que estaba entre el 2% y el 10%, más o menos, dependiendo del servicio que ofrecía. La prepaga se quedaba con casi todo el resto.

Los años 90 marcaron un cambio importante. Los empleados que querían enviar sus aportes a una prepaga debían hacerlo a través de una obra social. El lema mencionado fue, como ahora, la libertad de elección. Los ciudadanos podían escoger su obra social y decidir a qué sistema de salud iba a ir su dinero. Sin embargo, esta libertad era limitada, ya que la obra social que actuara como intermediaria no podía ser cualquiera, sino solo aquellas que tuvieran un acuerdo con la entidad privada.

Debido a esas limitaciones, aparecieron tres fenómenos, o más bien, se organizaron tres tipos de obras sociales que es importante describir. Miremos las dos primeras. Algunas empresas de medicina prepaga encontraron la forma, en esos años, de crear obras sociales que les ayudaran a cumplir con la obligación de triangular aportes. Obras sociales que son "cáscara vacía".

Hoy en día se les llama "sellos de goma" y los más conocidos están relacionados con el mundo naval. Es razonable pensar que este segmento va a desaparecer.

2) Obras sociales pequeñas (que no son solo fachada), que en los años 90 hicieron acuerdos con las prepagas, como promovía el menemismo. Esos acuerdos tuvieron al menos dos formas, algo que ahora es importante.

a) La “triangulación” o envío de fondos clásica (mecanismo que ya no se usa), y b) una relación diferente, basada en pagos por persona (por afiliado) de la obra social a la prepaga. Como si la obra social le dijera a la prepaga "te compro toda tu red de proveedores para este número de personas".

Aunque ahora está prohibida la triangulación de aportes mencionada en el punto a), ¿hay algo que impida que todos estos actores hagan acuerdos o vendan servicios, como se dice en el punto b)?

Cobertura de salud adicional
Las obras sociales que no tienen contenido real nunca jugaron un papel activo en la atención de la salud. Su desaparición no será notada. Sin embargo, las obras sociales pequeñas o medianas que estaban "puenteando" con las prepagas están en una situación diferente. Ofrecen ciertos servicios y buscan mantenerse. Como se ha mencionado, las prepagas también tienen ese deseo. Además, lo respaldan.

¿Qué está pasando en estos días? Algunas obras sociales motivan a sus afiliados para que se queden con ellas. Quieren evitar una salida masiva que podría hacer que desaparezcan. Les hacen una promesa: contratos con las mismas empresas de salud con las que estaban trabajando, para que nadie pierda los servicios que tenía (hospitales, lista de médicos, centros de diagnóstico).

Según se ha confirmado, varias compañías de seguros apoyan esos contratos. La razón es que recibían algo a cambio y no quieren perderlo. En resumen, son responsabilidades específicas que tienen las obras sociales con las que tenían acuerdos. Por ejemplo, encargarse de las complicadas coberturas caras, de todo lo relacionado con la discapacidad y de otros aspectos (como la reproducción asistida y la fertilización) que se han añadido en los últimos años al Plan Médico Obligatorio.

No hay que mencionar el aburrimiento de los procesos legales que surgen de las solicitudes de esas coberturas. Un tema delicado que las prepagas no quieren tocar.

Prepagas y obras sociales: un afiliado, dos opciones
Una voz importante del sector comentó que al redactar la norma 1/2025 se buscó evitar la intermediación de las obras sociales que no aporten valor. Sin embargo, si la obra social ofrece algo útil ("como parte de la cobertura del alto costo, o discapacidad, o lo que se acuerde", aclaró) y el dinero que se transfiere no proviene de los aportes y contribuciones, "podría ser un modelo posible". El afiliado tendría una cobertura adicional o extra, explicó.

Rubén Torres, ex superintendente de Servicios de Salud y ahora presidente del Instituto de Política, Economía y Gestión en Salud (IPEGSA), estuvo de acuerdo con esta tendencia, que surge de las necesidades de diferentes actores, pero destacó que “no es nada nuevo”.

“Es como si en vez de contratar veinte sanatorios diferentes, la obra social le dijera a la prepaga 'quiero que me ofrezca su red de prestadores.'” No voy a enviar contribuciones. "Yo los acepto y después le pago lo que usted me indique." Ese es el acuerdo. "Esto no es nuevo; ya se hacía antes de que se pudieran hacer contribuciones," aclaró.

A diferencia de Torres, Fernando Coppolillo, director general de la consultora Managed Medical Care, dijo que esta situación es el resultado de un “vacío normativo” y opinó que el Gobierno debería mejorar estos aspectos, que según él perjudican al paciente. "Cuando pones al paciente en el centro, no debería haber dos ventanillas para acceder al servicio." Debe haber una sola. "Las prestaciones deben estar agrupadas en un solo lugar."

"Si la Superintendencia de Servicios de Salud, que es la autoridad a cargo, mirara todo desde el punto de vista del asociado, comprendería que se necesita una única ventanilla para acceder al PMO." "Es más económico, más efectivo y mejora el acceso", añadió.

Entonces hay dos tipos de obras sociales: 1) las que son "cáscara vacía" y 2) las que son pequeñas y tratan de sobrevivir haciendo acuerdos con las prepagas. Falta definir el tercer tipo de obras sociales. Son las más grandes y pertenecen a los sindicatos más poderosos del país, como los empleados de comercio, el personal civil de la nación o el sector de la construcción. ¿Por qué esos grupos no se quejan de la regla 1/2025?

Para proteger su grupo, en los años 90 no hicieron acuerdos con las prepagas. Nunca aceptaron enviar aportes. Sin embargo, perdieron miles de afiliados que se unieron a las obras sociales "trianguladoras". Ahora observan la escena desde su asiento. Ven cómo, treinta años después, las chicas luchan por sobrevivir.